Главная
Главная
Об Анне и услугах
Магазин
Обучение
Магазин
Магазин
Эфирные масла
Роллеры
Соль для ванны
Арома-карты
Эфирные композиции
Гидролаты
Базовые масла
Контакты
Доставка и оплата
Главная
→
Анкета
Анкета
Заполните анкету для проведения консультации
ФИО
Можно только имя
Возраст
Регион проживания
Образ жизни
(работаете ли, сколько работаете, если нет, то чем занимаетесь, распорядок дня примерный)
Наличие детей
Есть дети
Нет детей
Семейное положение
Есть супруг
Нет супруга
В разводе
В паре
Хронические заболевания
(если есть, опишите подробнее, если нет напишите - «нет»)
Опишите подробнее что принимаете и почему
Прием медикаментов в том числе бадов и витаминов
Проблематика/диагноз/запрос
Описать максимально подробно что волнует, с чего началось, как давно, с чем связали заболевание, что пробовали раннее, почему не помогло и обращались ли ко врачу, результаты анализов
Как протекало заболевание ( постоянно/периодически/остро/ не остро/ стабильно или есть ухудшения или улучшения )
Расскажите подробнее
Вредные привычки
Операции, травмы в разные периоды жизни
Перенесенные заболевания в течении жизни
Аллергии
На что было раньше, есть сейчас, как проявлялось
Тревога
Бывает ли необоснованная тревога, если да, то как часто
Если ли наследственные заболевания которые передаются из поколение в поколение
Если есть то какие, если нет - напишите «нет»
Есть ли опыт применения эфирных масел?
Да
Нет
Принимаете ли гормональные препараты? (Кок-считается)
Есть ли имплантаты в теле?
Грудь, зубы, и так далее
День цикла
День цикла на данный момент (для женщин)
Есть ли беременность на данный момент
Для женщин
Да
Нет
Была менее 6 мес назад
Была менее года назад
На грудном вскармливании?
Да
Нет
Есть ли опыт применения эфирных масел?
Да
Нет
Другая информация которую вы хотите сообщить
Все что посчитаете нужным
Согласен с обработкой персональных данных
«Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с политикой конфиденциальности»
Отправить